友の会入会申し込み

熊野鬼城太鼓友の会に入会を申し込みます。（記入できる範囲でOKです！）

【お名前】
【ニックネーム】
【ご連絡先】ご住所（〒　　　　　）
【TEL】　　　　　　　　　　　　　【FAX】　　　　　　
【携帯電話】
【E-Mail】
【生年月日】年月日（　男　　・　　女　）

●お申込E-mail 先　　友の会事務局
●お申込FAX送信先　　 FAX 0597-85-4126
●コピー時の注意　字が白なので（背面黒のため）貼付後、字（フォント）色変更要

鬼城太鼓へのメッセージ又はエピソード等あれば・・・ブログに掲載させていただきます。
（御意見・御要望　大歓迎！）

注）ブログには【ニックネーム】で紹介させて頂きます。